六角明雄の書籍プレゼント申し込みフォーム

六角明雄のメールマガジンのご登録をしていただいた方に、私の著書をプレゼントいたします。
お送りする書籍は、申し訳ありませんが、私が任意に選ばせていただきますので、あらかじめご了承ください。
また、ご応募いただいた方にはメールマガジンを配信させていただきますことも、あらかじめご了承ください。
なお、ご入力いただいた、お名前・ご住所等の個人情報は厳正に管理し、プレゼントの発送以外には使用いたしません。

名前(※)
フリガナ
メールアドレス(※)
郵便番号(※)
都道府県(※)
住所(※)
業種
メールマガジンの配信を了承いただけますか?(※) 了承します。
公開質問・ご要望・ご感想・ご連絡事項

(※) は必須項目です。必ず入力してください。